行政復議文書送達地址確認書

文書送達地址確認書.doc

行政復議文書送達地址確認書

廣州市荔灣區人民政府：

    為了保證你府的行政復議文書及時準確地送達，受送達人確認下列地址為本人有效的送達地址：                       

    郵政編碼：            

    收件人：                         聯系電話：            

    受送達人同時作出承諾如下：

    1.若遇上述送達地址變更，受送達人將重新確認變更后的送達地址，并主動及時地書面告知你府；

    2.因受送達人提供或者確認的送達地址無效、不準確，送達地址變更未及時書面告知你府、受送達人本人或者受送達人指定的代收人拒絕簽收，導致行政復議文書無法送達或者未能被受送達人實際接收的，受送達人本人將自行承擔由此產生的法律后果，文書退回之日視為送達之日。

                                                 受送達人：

                                                （簽名蓋章）

                                                          年     月     日